|
Zorg en Zekerheid staat ervoor om goede, betaalbare en toegankelijke zorg te realiseren in samenwerking met zorgaanbieders. Eén van de manieren waarop wij dat doen, is door middel van materiële controles. Wij hebben in 2022/2023 een materiële uitgevoerd binnen de huisartsenzorg. Graag vertellen wij u daar meer over.
Waarom voeren wij controles uit?
Het is belangrijk dat er alleen zorg wordt gedeclareerd die gedeclareerd mag worden en dat benodigde zorgactiviteiten uitgevoerd worden door de zorgverleners die het meest passend zijn voor de betreffende zorgvraag. Wij zijn wettelijk verplicht om te controleren of de zorg die bij Zorg en Zekerheid wordt gedeclareerd, daadwerkelijk wordt geleverd en gepast was. Wij gaan er bij onze controles niet vanuit dat er sprake is van opzettelijke fouten. Wij onderzoeken bij de materiële controle dus geen fraude.
Hoe voeren wij materiële controles uit?
Aanleiding
Een controle dient een aanleiding te hebben. Wij onderzoeken bijvoorbeeld zorgprestaties waarbinnen wij onverklaarbare ofwel onverwachte stijgingen zien of zorgprestaties waarover wij signalen krijgen vanuit zorgaanbieders, ZN, de NZa of andere bronnen dat er mogelijk onrechtmatige kosten worden gedeclareerd.
Analyse
Vervolgens analyseren wij de declaratiedata. Wij houden bij onze statistische analyses rekening met kenmerken van uw populatie en of uw praktijk die van invloed kunnen zijn op de hoogte van de zorgkosten. Dit zijn de zogenaamde statistische correcties die in de analyse meegenomen worden.
Algemene fase
Wij nemen contact op met praktijken die ondanks de kenmerken van de populatie of praktijk opvallen. Wij zijn hierbij vooral op zoek naar verklaringen die gevalideerd kunnen worden. In veel gevallen is er sprake van een goede verklaring; de controle wordt voor die praktijken dan afgesloten. Mochten wij samen met de praktijk geen valideerbare verklaringen kunnen vinden, betekent dit dat we ons controledoel niet hebben bereikt. Op dat moment gaan wij over tot een detailcontrole.
Detail fase
Bij de detailcontrole vragen wij na afstemming met onze collega's, de medisch adviseurs, meer (medisch) inhoudelijke informatie op. Wij werken in een Functionele Eenheid; dat wil zeggen dat de medewerkers binnen de Functionele Eenheid bevoegd en bekwaam zijn om informatie op te vragen uit naam van de BIG geregistreerde medisch adviseur. In dit stadium, waarin wij nog geen verklaring hebben, zijn wij wettelijk verplicht deze informatie op te vragen om te toetsen of de zorg terecht is gedeclareerd. De medisch adviseurs zien toe op de zorgvuldige en juiste behandeling en beoordeling van eventuele medische gegevens die opgevraagd worden. Deze werkwijze is conform Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars.
Wij kunnen in dit stadium bijvoorbeeld urenregistraties, agenda’s, relevante onderdelen van de medische dossiers of intercollegiale berichten opvragen. Hierbij vragen wij alleen informatie op die de zorgaanbieder al volgens wet – en regelgeving en richtlijnen van de beroepsgroep zou moeten vastleggen. In de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) zijn voorwaarden gesteld aan het declareren van de zorgprestaties door zorgaanbieders en het uitbetalen van zorgprestaties door zorgverzekeraars. Daarnaast is de zorgaanbieder op grond van de Wmg verplicht om een administratie te voeren waaruit blijkt welke zorg is geleverd, aan wie en wanneer.
Proces materiële controle
Het proces van materiële controle kent veel verschillende spelregels waar wij ons als zorgverzekeraar aan moeten houden. Zo mogen wij bijvoorbeeld niet zonder aanleiding medische inhoudelijke informatie opvragen, anderzijds mogen wij een controle ook niet stopzetten, zonder dat wij vastgesteld hebben dat de zorg terecht gedeclareerd is. Daarnaast moeten wij ons houden aan het gelijkheidsbeginsel waarin wij alle praktijken op gelijke wijze behandelen. De toezichthouders van de zorgverzekeraars, waaronder de NZa, zien erop toe dat wij ons aan deze spelregels houden.
Huisartsencontrole
Bij de huisartsencontrole hebben wij de rechtmatigheid van reguliere huisartsconsulten onderzocht. De aanleiding voor deze controle is de hoge kosten van huisartsconsulten bij Zorg en Zekerheid ten opzichte van andere zorgverzekeraars, en signalen dat niet bij alle prakijken bekend is dat een lang consult (ook wel ‘dubbel consult’ genoemd) pas gedeclareerd mag worden als het zorginhoudelijk patiëntcontact langer dan 20 minuten heeft geduurd. Wij hebben 286 huisartsenpraktijken meegenomen in de analyse. Er is in deze analyse onder andere rekening gehouden met de grootte van de praktijk, de samenstelling van de populatie (geslacht, leeftijd), het aantal patiënten woonachtig in een opslagwijk en het aantal patiënten met polyfarmacie. Wij hebben de top 16 praktijken die opvielen, gevraagd om een verklaring. Hierbij hebben wij de controle bij 8 praktijken kunnen afsluiten. Wij hebben bij 8 praktijken, na afstemming met de medisch adviseur, medisch inhoudelijke informatie opgevraagd. De beoordeling van deze informatie loopt nog.
Graag nemen wij u in onze volgende nieuwsbrief mee met een aantal best practices die wij hebben mogen opdoen bij deze controle bij de verschillende praktijken, in en buiten de controle.
Tot slot
Wij beseffen dat zo’n verplichte controle tijd vraagt van de huisarts. Wij proberen deze tijd te minimaliseren, zonder afbreuk te doen aan het gelijkheidsbeginsel of onze controleplicht. De meeste huisartsenpraktijken in de controle hebben veel blijk van begrip en vertrouwen gegeven en hebben optimaal hun medewerking verleend. Wij stellen de transparantie, goede gesprekken, openheid en welwillendheid om samen te verbeteren bijzonder op prijs.
|
